報案人資料
* 報案人類別:
*性別: 男   
*國籍:     
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* 現居地址:
* 戶籍地址:  同現居地址
聯絡電話(住家):
聯絡電話(辦公室):
行動電話: (以上電話必須至少填寫其中一個以供本局聯絡)
E-Mail:
報案內容
西元日  發生時間: : (例:15:00)
(僅限新北市)
* 案情摘要: 請簡要摘述勿超過600個字元)
*請輸入驗證碼: verify code
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