報案人資料
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姓名:
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報案人類別:
--選擇報案人類別----
當事人
被害人
檢舉人
關係人
其他
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性別:
男
女
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國籍:
本國籍
外籍
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查詢識別碼:
( 查詢回覆內容所使用的密碼。需至少6個字,且至少有一個英文字母組合而成的「英數混合」字元 )
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現居地址:
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戶籍地址:
同現居地址
聯絡電話(住家):
聯絡電話(辦公室):
行動電話:
(以上電話必須至少填寫其中一個以供本局聯絡)
E-Mail:
報案內容
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發生日期:
西元
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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20
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22
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30
31
日 發生時間:
:
(例:15:00)
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發生地點:
--選擇行政區--
八里區
三芝區
三重區
三峽區
土城區
中和區
五股區
平溪區
永和區
石門區
石碇區
汐止區
坪林區
林口區
板橋區
金山區
泰山區
烏來區
貢寮區
淡水區
深坑區
新店區
瑞芳區
新莊區
萬里區
樹林區
雙溪區
蘆洲區
鶯歌區
(僅限新北市)
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案情摘要:
請簡要摘述勿超過600個字元)
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